Por Fernando Fabris, Silvia Puccini y Estela Saenz. 1
En el año 1990 los que presentamos este trabajo comenzamos a diseñar un plan con la idea de dar comienzo, en el marco de una Sala de Rehabilitación de un Hospital Psiquiátrico, a un grupo psicoterapéutico. El proyecto original surge motivado en la necesidad de brindar una mejor atención (en cobertura y calidad) a las pacientes allí internadas, algunas de las cuales tenían algún tipo de atención psicoterapéutica individual, aunque creíamos no con la necesaria firmeza que después vimos requiere este campo de trabajo. Se agregaba a esto una convicción, que con el tiempo ratificaríamos, consistente en la confianza en la efectividad del grupo como medio de terapia.
Dos de nosotros fuimos quienes dimos los pasos iniciales convocando a una tercera terapeuta, no perteneciente a la institución, y formado el Equipo Terapéutico acudimos a una supervisión también fuera de la institución.
Esta articulación de recursos profesionales creemos fue esencial y lo creemos un aspecto central de la logística ya que la institución psiquiátrica tiene un inmenso poder de devorar todas las fuerzas creativas mimetizando a quienes trabajan en ella en forma permanente. Generando una pasividad crónica en los terapeutas similar a la que provoca en los pacientes.
En esta situación intervienen múltiples factores que no nos proponemos desarrollar aquí (ideológicos, teóricos, organizacionales, políticos, económicos, etc.).
Cuando comenzamos no teníamos una idea precisa de cuánto serviría o no esta instancia psicoterapéutica grupal, qué alcance tendría en lo que nos planteábamos como objetivo.
Para comprender el por qué de esta incertidumbre explicitaremos las características específicas de este grupo y las preguntas que nos formulábamos al respecto.
Para describir las características nos remitimos al título de nuestro trabajo: Grupo/Terapéutico/Pacientes/Psicóticos/Crónicos/Internados.
Las preguntas que nos hacíamos eran:
Terapéutico: ¿Es posible en un marco de tanta carencia material y simbólica un espacio que apunte al cambio por medio del desarrollo de la capacidad de elaboración psíquica? Además de la pensión –o subsidio económico- ¿era necesario trabajar sobre la “pensión”, es decir, la pensión interna, entendida como espacio mental de elaboración y continencia de contenidos?
Cuando decimos psicótico ¿Qué nos planteamos? ¿Tienen posibilidad de articularse en un grupo sabiendo que una condición para ello es constituir una mutua representación interna (MRI)? En caso de ser así, ¿es curable la psicosis, es tratable? ¿Tienen la capacidad de elaboración necesaria? ¿Hay posibilidad de ingreso psíquico de nuevas situaciones? ¿Qué peso tiene en estos pacientes la parte psíquica más activamente adaptada a la realidad?¿Hay posibilidad de interacción con un otro? ¿Qué beneficios se derivarían de esto? ¿Hay posibilidad de centrarse en una tarea?
Crónicos: ¿Cómo juega la situación de evoluciones de a veces 10, 20 ó 30 años de enfermedad?
Internados: ¿Cuánto pesa la institución psiquiátrica presente en sus vidas en forma continua o discontinua en todos los casos durante muchos años? ¿Cómo juega el vínculo de segregación familiar mayor o menor en el que se encuentran?
Recordemos que son mujeres: (aspecto que requiere un análisis de elementos particulares del devenir femenino en el marco de nuestro contexto social)
Se suma a esto descripto las características de los terapeutas: era la primera vez que encarábamos este campo de trabajo desde este dispositivo grupal.
Como decíamos, la institución durante años ha favorecido el empobrecimiento de la actividad e iniciativa de estas personas, ubicándolas en un lugar pasivo, de adaptación pasiva.
A través del grupo terapéutico y del trabajo realizado por ellas en el mismo aparecieron diferentes resistencias para dejar ese lugar.
Se produjo una verdadera crisis de las respuestas habituales, ligadas a la institucionalización, a la enfermedad mental y al lugar de mujer. Nosotros desde nuestra estrategia terapéutica provocamos esta crisis. La provocamos en tanto abrimos un espacio en el cual promovemos su propio protagonismo y sostenemos este espacio por medio de un contrato, un encuadre, objetivos terapéuticos y el uso de la interpretación y otras intervenciones.
Esta crisis se manifestó en un «no saber donde están paradas» de las pacientes, en una ruptura de las modalidades habituales e históricas de expresión de los deseos y las necesidades y la satisfacción habitual de las mismas. ¿Qué hacer con la frustración emergente de esta crisis? ¿Qué hacer con la queja resignada o a veces querellante que imposibilita en los dos casos construir un proyecto?
En varias oportunidades nos preguntamos si tendrían «tela» para llevar adelante este proyecto,¿lo podrían sostener en una institución que las deslibidiniza, las empobrece psíquicamente, donde los productos de amor se expresan en gestos muy simples ligados a la subsistencia, como lavar la ropa al otro, ayudarlo en actividades, traerle una taza de maicena.
En el grupo terapéutico es parte de la estrategia el resignificar el valor afecto-proyecto que tienen implícitas estas conductas y se las liga a otro tipo de conductas como el compromiso con un proyecto terapéutico y un cambio en el sentido del protagonismo en el logro de los objetivos de la cura y de la externación. (Lo más primario y lo más elaborado se trabajan así como parte de una totalidad)
Existe un trabajo lento para que logren el reconocimiento de su lugar y de sus posibilidades de cambios.
Un camino para comenzar a transitar el comienzo del cambio Fue empezar a darle significado a sus cosas, revisando su historicidad, sobre todo de aquellas escenas que insistían repitiéndose en el transcurso de las sesiones y que tienen relación con el origen de su enfermedad. La institución ampara esta pérdida de la historicidad, y desalienta la posibilidad de significar creativamente sus acciones por la pobreza de la experiencia que la institución psiquiátrica les ofrece.
Aunque esta misma institución les resulta a veces difícil de dejar por que en ella tuvieron la contención necesaria en los momentos de mayor descontrol y crisis; son años acostumbradas a vivir en ese hábitat.
Estos fenómenos institucionales tuvieron su influencia en la evolución del proceso terapéutico del grupo, quizás uno de los aspectos involucrados fue las vicisitudes que aparecieron en la constitución del encuadre.
En este aspecto aparecieron dificultades en la iniciación del grupo, tema difícil de resolver dado que nos costó encontrar la forma de lograr que ellas concurrieran al grupo sin tener nosotros que llamarlas (hábito institucional). Las excusas: no tener reloj, no saber, no haber sido avisado, etc.
Sumado a este hecho durante gran parte del primer año las reuniones se realizaron a las 12:00 hs. momento del día que se superponía en parte con el horario de la comida lo que traía como consecuencia retrasos en la llegada al grupo. Esta superposición con una función básica favorecía desde lo real las resistencias.
Por otro lado no teníamos los propios terapeutas totalmente discriminado el momento donde comenzaba la reunión: ¿Cuando estaban todas? ¿Cuando era la hora?
¿El tiempo de reunirse en el grupo forma parte de la apertura? Actualmente trabajamos a la mañana en un horario convenido con ellas aclarándose el quórum necesario para funcionar y planteando la asistencia 15 minutos antes de la hora estipulada para la iniciación del grupo, momento en el cual entran los terapeutas al consultorio. Estas modificaciones surgen de un proceso que fuimos desarrollando el equipo terapéutico, donde partimos de actitudes maternalistas, asistencialistas, desde las que nos hacíamos cargo masivamente de sus demandas y lo que parecían limitaciones ineludibles. Exacerbábamos la función de continencia y límite, lo cual se mostraría inadecuado con el desarrollo de la actividad terapéutica. («El grupo trata de constituirse y los terapeutas tratan de encuadrar al grupo»). Desde un punto de vista general hubo un tránsito desde la omnipotencia («sabemos todo») a la potencia o posibilidad, pasando por un momento transitorio de impotencia («no sabemos nada»). En relación a este proceso, paulatinamente pudimos preguntarles a ellas los significados, no contestar a veces, así favorecer una estructura de demora, apareciendo el protagonismo de las pacientes, haciéndolas responsables de su historia y de la necesidad de significarla y resignificarla. Aprendimos a restituir todas las interacciones significativas que teníamos fuera del encuadre grupal con cualquiera de los integrantes o sus allegados. Desalentamos el establecimiento de vínculos exclusivos al ser llevados los mismos al espacio grupal interpretándolos. Hoy sabemos que el dispositivo terapéutico funciona con sus avances y retrocesos, resistencias y transformaciones. El encuadre como eje visible de este proceso es atacado y saboteado en los momentos de mayor crisis o resistencia, tanto por los pacientes como en ocasiones por los terapeutas.
Fenómenos primarios
Hay otro aspecto específico en este tipo de grupos; la presencia explícita y masiva de los que se denominan genéricamente fenómenos primarios. Nos referimos a las alucinaciones, lenguajes corporales delirantes, ilusiones, vivencias fusionales y de fragmentación intensas y toda una cantidad de experiencias regresivas y delirantes. La forma de irrupción que tienen en el campo de trabajo del que nos ocupamos tiene las características de ser:
- intensa
- a veces impredecible
- vertiginosa
- masiva
Estos fenómenos coexisten y alternan en la dinámica grupal e individual, con otros de tipo más progresivos. Por ejemplo puede presentarse superpuesto, en un mismo momento, una temática ligada a una vicisitud de roles familiares con otra expresada con conductas psicóticas, en un interjuego simultáneo de ambos aspectos. Incluso la modalidad de expresión psicótica puede darse de distintas y variadas maneras.
Esta modalidad que intentamos describir requiere un conocimiento teórico y técnico específico; en principio una aceptación de la misma, basada en la convicción de que estos fenómenos primarios entrañan un sentido individual y grupal. En segundo término tolerar el caos momentáneo que producen en la estructura grupal, entendiendo que incluyen una posibilidad de desarrollo creativo. A partir de estas dos actitudes básicas que actúan como contexto general de la operación psicológica comienza una tarea consistente en significar, resignificar, traducir, retraducir, recodificar; interpretar, simbolizar.
Creemos que de esta forma la acción terapéutica cambia el destino habitual que estas conductas tienen en nuestro sistema social entendiéndolas como parte de una circulación real y fantasmática siempre significativa y direccional.
Los cambios surgidos en los integrantes del grupo nos fueron introduciendo en cuestiones donde éramos novatos:
- Integración de nuevos miembros.
- Contratos con las pacientes externadas que concurrían al grupo.
- Pago de viáticos para que dichas pacientes puedan concurrir al hospital.
- Cuestiones legales (pedido de alta, gestión de subsidio por externación).
- Control de la medicación: ¿quien lo hace? ¿La familia? ¿El paciente?
Las pacientes externados continúan viniendo al grupo, se hace fuertemente presente, el afuera en el adentro grupal; el afuera tiene ahora sus portavoces específicos en estas pacientes. ¿Les ayudaría a los pacientes de alta este grupo terapéutico? ¿A las pacientes todavía internadas les será un obstáculo la inclusión masiva de la problemática del afuera? ¿Pueden articularse ambas problemáticas? Esta es una dificultad y posibilidad en el momento actual tanto para los pacientes como para los terapeutas.
En un marco de limitaciones originadas en distintas dimensiones, el aspecto principal de nuestro trabajo está signado por la sorpresa de las capacidades que ellas desarrollan, los proyectos que generan y a veces cumplen y el intenso trabajo elaborativo que realizan apoyadas en el marco del dispositivo terapéutico grupal. Esto nos hace ser optimistas y al mismo tiempo concientes cada vez con mayor precisión de los verdaderos límites que este campo de trabajo tiene. Diferenciando así los límites imaginarios (proveniente de las representaciones sociales dominantes acerca de la locura y su natural e inducido apoyo en la ignorancia) de los límites reales que sólo se descubren cuando se opera con un sentido de transformación y cambio.
Quisiéramos terminar citando el último párrafo del capítulo “Los profesionales en el funcionamiento del hospital”, del libro “El manicomio ¿una institución para los locos?” del Dr. Abelardo Gilabert.
«Sólo puede estar uno y salir realmente, si forma parte de un proceso de transformación y cambio. De lo contrario terminará intoxicado en la malla secreta de un medio que lo oprime sin darse cuenta.
Si uno no participa de la creación de ciertos dispositivos que vayan modificando la maquinaria que atrapa pero suelta y que sólo suelta cuando se asegura volver a atrapar…”
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